Подбор дозы варфарина

Варфарин (Warfarin) – антикоагулянт непрямого действия. Варфарин подавляет витамин K-зависимый синтез биологически активных форм кальций-зависимых факторов свёртывания крови II, VII, IX и X, а также белки С, S и Z в печени. Также варфарин может воздействовать на другие белки, не участвующие в свёртывании крови, такие как остеокальцина или протеин Gla.

В 2003 году в США было выписано 21 млн. рецептов на прием варфарина. Количество его назначений за последние 6 лет увеличилось на 45%. При этом тщательно анализируются все взаимодействия препарата с лекарствами и пищевыми продуктами; пересмотр инструкций по его применению осуществлялся с 1954 года более 20 раз.

Все факторы, включая варианты генов, Cyp4F2 VKORC1, Cyp2C9, GGCX, учитывали при составлении бесплатной он-лайн программы для подбора дозы варфарина, представленной на сайте www.WarfarinDosing.org.

В ООО «Центр Молекулярной Генетики» проводится исследование полиморфных вариантов генов, знание генотипов по которым необходимо для подбора дозы варфарина: Cyp4F2 VKORC1, Cyp2C9, GGCX. После проведения указанного анализа в нашем центре Вы можете самостоятельно или с помощью лечащего врача провести расчет необходимой Вам индивидуальной дозы варфарина с использованием сайта www.WarfarinDosing.org

Варфарин назначают людям с повышенной склонностью к тромбозам. Также лечение варфарином применяют для первичной профилактики лицам, имеющим риск тромбоза или эмболии или в качестве вторичной профилактики (предотвращение последующих эпизодов) лицам, у которых уже образовывался тромб. Терапия варфарином в период ее проведения предупреждает возможность рецидива венозного тромбоза на 90–95%, снижает риск инсульта при неклапанном мерцании предсердий на 68%; прием варфарина после пересадки механических клапанов уменьшает возникновение системных тромбоэмболий на 75%. Применение варфарина в адекватной дозе позволяет снизить не только частоту инсульта, но и тяжесть его клинических проявлений и смертность . По данным Gage B.F. и соавт., лечение больных с фибрилляцией предсердий может предотвратить около 40000 инсультов в год и сохранить 600 миллионов долларов.

Несмотря то, что для предупреждения описанных выше рисков ацетилсалициловая кислота (АСК) менее эффективна, чем варфарин, терапия АСК в России продолжает занимать лидирующие позиции. К причинам неадекватного применения варфарина относятся в первую очередь страх возникновения серьезных кровотечений, необходимость постоянного лабораторного мониторирования, незнание врачами особенностей подбора дозы препарата. Дозировка варфарина осложняется и тем, что он взаимодействует со многими широко используемыми лекарствами и даже с химическими веществами, которые могут присутствовать в некоторых продуктах питания. Эти взаимодействия могут усилить или ослабить антикоагулянтный эффект варфарина. С целью оптимизации терапевтического эффекта без риска опасных побочных эффектов, требуется проведение анализа крови для контроля степени антикоагуляции (контроль МНО — международное нормализованное отношение). На начальном этапе лечения контроль может проводится каждый день; временные промежутки между анализами крови для МНО могут быть увеличены, если пациенту удаётся достичь стабильного должного уровня МНО при неизменной дозе варфарина. Целевой уровень МНО будет варьировать от случая к случаю в зависимости от клинических показаний, но в большинстве случаев составляет 2-3. При определении МНО следует учитывать индекс чувствительности тромбопластина и использовать этот показатель в качестве поправочного коэффициента.

Наиболее опасным побочным эффектом лечения варфарином является кровотечение. Ежегодная частота больших кровотечений на фоне лечения варфарином составляет от 0,2 до 5,2%. В их структуре частота фатальных кровотечений колеблется от 0,07 до 0,7%. Малые кровотечения возникают гораздо чаще. Среди всех пациентов, принимающих варфарин, около 15% испытали хотя бы один эпизод небольшого кровотечения в год. Поддержание МНО в «терапевтическом диапазоне» является важнейшим фактором предупреждения кровотечений.

На выбор дозы варфарина оказывают влияние многие факторы – возраст, пол, вес, курение, предыдущая доза варфарина, наличие болезней печени, потеря крови при операции, прием некоторых препаратов. При этом зависимость оптимальной дозы варфарина от клинических факторов, по данным европейских исследований, достигает 17%, тогда как в совокупности с генетическими факторами достигает 56%. Основными генетическими факторами являются полиморфизмы в генах VKORC1, Cyp2C9, Cyp4F2, GGCX.

Полиморфизм гена VKORC1 объясняет до 30 % вариаций дозы между пациентами. VKOR (Vitamin K epoxide reductase) - эпоксид редуктаза витамина К – фермент, переводящий витамин К из неактивной (2,3-эпоксид витамин К) в активную форму (витамин К гидрохинолон). Активная форма фермента влияет на выработку К-витамин-зависимых факторов свертывания крови, тем самым, регулируя процесс тромбообразования. Варфарин блокирует фермент эпоксид редуктазу витамина К, связываясь с субъединицей 1 комплекса (VKORC1), тем самым влияя на синтез факторов свертывания. Существуют два основных гаплотипа: низко-дозовый гаплотип группы (А) и высоко-дозовый гаплотип группы (В). Было показано, что индивидуальная дозировка варфарина для генотипов А/А, А/В и В/В равна 2.7±0.2, 4.9±0.2 и 6.2±0.3 мг/сутки, соответственно. Полиморфизмы VKORC1 объясняют почему афроамериканцы в среднем относительно устойчивы к действию варфарина (высокая доля группы гаплотипов B), в то время как азиаты, как правило, более чувствительны (высокая доля гаплотипов группы A). Частота встречаемости группы А в европейской популяции – 34-40% (гомозиготы А/А – 10%).

Полиморфизмы CYP2C9 объясняют до 10 % вариаций дозы между пациентами. Цитохром 2C9 является одним из ферментов системы детоксикации организма от ксенобиотиков, влияет на эффективность воздействия ряда лекарственных препаратов (аценокумарол, толбутамид, лозартан, глипизид, фенитоин, ибупрофен), в том числе варфарина. Коммерчески доступный варфарин (кумадин и другие) представляет собой рацемическую смесь двух энантиомеров, каждый из которых имеет свой собственный путь метаболизма. S_энантиомер превращается в 6-и 7-гидроксиварфарин с помощью CYP2C9 и в конце концов выделяется с желчью, в то время как R - энантиомер метаболизируется CYP1A1, CYP1A2 и CYP3A4 до неактивного спирта, который выделяется с мочой. S-энантиомер оказывает значительно более выраженное (в 5 раз более активен) блокирующее влияние на регенерацию восстановленной формы витамина К, воздействуя таким образом через витамин К-зависимое карбоксилирование остатков глютаминовой кислоты на коагуляционные факторы II,VII,IX и X. Идентифицированы полиморфизмы гена CYP2C9 и выявлены аллельные варианты –CYP2C9*2 (Arg144Cys), CYP2C9*3 (Ile359Leu), частота встречаемости которых составляет соответственно 11% и 7% в европейских популяциях. Варианты CYP2C9*5 и CYP2C9*6 наблюдались только в популяциях афроамериканцев, а также выходцев из Танзании и Бенина. Необходимая ежедневная доза варфарина у носителей аллелей CYP2C9 *2 и CYP2C9*3 бывает существенно ниже, а терапевтический эффект достигается значительно быстрее по сравнению с пациентами, не несущими данных аллельных вариантов. Для проведения эффективной и безопасной терапии варфарином у больных с генотипом CYP2C9*1/*1 начальная доза препарата должна составлять 5,0 мг/сут., с генотипом CYP2C9*1/*2 – 3,75 мг/сут., у больных с генотипом CYP2C9*1/*3 – 2,5 мг/сут. Несмотря на то, что варианты CYP2C9*5 и CYP2C9*6 являются редкими, в совокупности с CYP2C9*2 и CYP2C9*3 они обуславливают значимые изменения в пересчете необходимых доз варфарина при терапии и профилактике тромбозов.

Белок CYP4F2 (лейкотриен B4 омега-гидроксилаза 1) – фермент суперсемейства цитохромов P450. Ферменты этой группы играют важную роль в метаболизме лекарственных препаратов и, в частности, варфарина. На данный момент физиологическая роль фермента CYP4F2 в метаболизме витамина К или варфарина достоверно не установлена. Известно, что CYP4F2 принимает участие в начальной стадии инактивации витамина Е. Проводя аналогию между структурными особенностями боковых цепей витаминов Е и К, предполагается, что CYP4F2 гидроксилирует фитол боковой цепи витамина К, влияя в последующем на его метаболизм, и, следовательно, на активность факторов свертываемости крови. Так как CYP4F2 является важнейшим цитохромом, ответственным за синтез гидроксиэйкозатетраеновой кислоты (20-HETE), играющей важную роль в функционировании сосудов, эффект CYP4F2 на дозировку варфарина может быть обусловлен эффективностью производства 20-HETE. Миссенс мутация CYP4F2, приводящая к аминокислотной замене V433M (C>T), влияет на активность фермента. Синтез 20-HETE, при этом, снижается на 60%. В этом случае доза варфарина должна быть увеличена. Результаты исследований показывают, что аллель Т влияет на увеличение дозы варфарина от 4% до 12%. Ожидаемая клиническая польза от генотипирования CYP4F2 зависит от частоты встречаемости аллеля T у пациентов различных расовых групп. Так, частота встречаемости аллеля Т среди представителей азиатских и европейских групп составила примерно 30%, в отличие от 7% у афроамериканцев. Вследствие этого, вклад аллеля Т в необходимость корректировки дозы варфарина выше у представителей европейских и азиатских расовых групп. В совокупных анализах пациенты, имеющие генотип ТТ нуждались в увеличении дозы варфарина на 1мг/день в отличие от пациентов, имеющих генотип СС.

Гамма-глутамил карбоксилаза (GGCX) - мембранный белок эндоплазматического ретикулума и аппарата Гольджи, контролирует ?-карбоксилирование остатков глутаминовой кислоты на витамин K-зависимых белках (свертывания II, VII, IX, X, протеина С, S и Z), результатом чего является активация данных белков. В ходе реакции карбоксилирования гамма-глутамил карбоксилаза использует витамин K-гидрохинон, активную форму витамина К1 (К1Н2), преобразуя его в витамин K-эпоксид (КО), который впоследствии снова восстанавливается под действием комплекса эпоксид редуктазы витамина К (VKORC1) до активной формы К1Н2. Обнаружено несколько мутаций в гене GGCX, связанных с понижением активности факторов свертываемости крови, что требует корректировки терапии тромбозов с использованием варфарина. Наиболее значимым является полиморфизм rs11676382 C>G в интроне 14 гена. По результатам исследований 2010 года известно, что данный полиморфизм является значимым прогностическим фактором, определяющим ошибочную дозировку варфарина, и коррелирует с 6,1%-снижением дозы варфарина на каждый G аллель. Частота встречаемости аллеля G составила 14% в группе пациентов, на 78% состоящей из европейцев.